Dotazník pre terapiu klasickej čínskej medicíny

Pred terapiou je potrebné dôkladne a pravdivo vyplniť nasledovný dotazník.

Dátum
Meno a priezvisko
Dátum narodenia (ideálne ak viete aj čas)
Mobil
E-mail
Terajšie povolanie
Povolanie, ktoré ste robili
Popíšte prosím Vás primárny problém (fyzický, psychický, emocionálny...) Kedy začal? Čo si myslíte, že je jeho príčina?
Chronologicky od detstva prosím popíšte vaše choroby a spôsoby liečby:
Lieky (súčasné aj v minulosti, dôvod prečo ste ich brali/beriete)?
Traumy, šoky, autonehody, rozchody, rozvody, či iné ťažké obdobia alebo situácie v živote (prepustenie z roboty, krach, stres, depresie...)? Ideálne v chronologickom poradí.
Operácie (kedy, prečo)? (ideálne v chronologickom poradí):
Jazvy (kde na tele)?
Ako sa vám zaspáva? Kvalita spánku?
Životospráva
Popíšte váš bežný život, voľný čas, typ života?
Alergie, fóbie, strachy?
Rodinná anamnéza (rodičia, starí rodičia - choroby, problémy)
Gynekologická anamnéza u žien. Počet tehotenstiev? Počet pôrodov? Počet detí? Komplikácie pred, počas či po pôrode? Kojenie? Hormonálna antikoncepcia? Priebeh vášho menzes? Problémy pri prechode? Iné gynekologické problémy či choroby?
Iné informácie, ktoré považujete za dôležité, aby vedel váš terapeut.